FORMULARIO DE RESPONSABILIDAD DEL PACIENTE

1. RESPONSABILIDAD FINANCIERA DEL INDIVIDUO

Entiendo que soy financieramente responsable de mi deducible del seguro de salud,
co-seguro o servicios no cubiertos. Los co-pagos deben ser pagados al tiempo que se proveen los servicios. Si mi plan requiere una referencia, debo obtenerlo antes de mi consulta. En el caso de que mi plan de salud determina un servicio a ser "no cubierto", sere responsable de la carga completa y me comprometo a pagar los costos de todos los servicios prestados. Si no tengo seguro médico, estoy de acuerdo en pagar por los servicios médicos prestados a mí al momento del servicio.

2. AUTORIZACIÓN DE SEGUROS PARA ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS

Por la presente autorizo y pago directo de mis beneficios médicos a (WEST VALLEY OB/GYN) en mi nombre por los servicios proporcionados a mí por los proveedores.

3. AUTORIZACION PARA LIBERAR EXPEDIENTE

Autorizo a (WEST VALLEY OB/GYN) para liberar a mi aseguradora, agencias del gobierno o cualquier otra entidad financiera responsable de mi atención médica, toda la información,
incluyendo el diagnóstico y los expedientes de cualquier tratamiento o examen prestados a mí
necesaria para fundamentar el pago de servicios médicos, así como información requeridos para la precertificación, autorización o referido a otro proveedor médico.

4. SOLICITUD DE MEDICARE PARA EL PAGO

Solicito el pago de los beneficios autorizados de Medicare para mí o en mi nombre por los servicios suministrados por mí o en (WEST VALLEY OB/GYN). Autorizo a cualquier poseedor de información médica o de otro tipo sobre mí para liberar a Medicare y a sus agentes cualquier información necesaria para determinar estos beneficios o los beneficios para servicios relacionados.

5. FIRMA PARA AUTORIZACION DE PAGO

Solicito que el pago autorizada de Medicare y/o cualquier otro seguro pueden hacerse directamente a Nicholas Bujak, MD. OB/GYN por los servicios prestados a mí. Autorizo a cualquier poseedor de información médica acerca de mí tenía que determinar estos beneficios o los beneficios pagaderos por servicios relacionados, ser lanzado a Nicholas Bujak, MD OB/GYN y sus agentes. Entiendo que si mi cuenta financiera va a las colecciones, se añadirán todos los gastos de cobranza para el equilibrio original. Entiendo que si no cancelo mi cita 24 horas antes de la hora de la cita, o como se indica en el acuerdo de cancelación firmada, se me cobrará un cargo por cancelación de $ 25.00.

SI USTED NO TIENE SEGURO DE COBERTURA, SE ESPERA QUE EL PAGO COMPLETO EN EL MOMENTO DE SU VISITA. SI SE NOS Facturación SU COMPAÑÍA DE SEGUROS, UNA COPIA DE SU TARJETA DE SEGURO (S) será fotocopiada en cada visita. SI NO TIENE SU TARJETA DE SEGURO ACTUAL (S), se espera que el pago total al momento del servicio. Por favor firme abajo indicando que usted ENTIENDE ESTA POLÍTICA.

IF YOU DO NOT HAVE INSURANCE COVERAGE, FULL PAYMENT IS EXPECTED AT THE TIME OF YOUR VISIT. IF WE ARE BILLING YOUR INSURANCE COMPANY, A COPY OF YOUR INSURANCE CARD(S) WILL BE PHOTOCOPIED AT EACH VISIT. IF YOU DO NOT HAVE YOUR CURRENT INSURANCE CARD(S), FULL PAYMENT IS EXPECTED AT THE TIME OF SERVICE. PLEASE SIGN BELOW STATING THAT YOU UNDERSTAND THIS POLICY.

PATIENT RESPONSIBILITY FORM

1. INDIVIDUAL’S FINANCIAL RESPONSIBILITY

I understand that I am financially responsible for my health insurance deductible, co-insurance or non -covered service. Co-payments are due at time of service.

If my plan requires a referral, I must obtain it prior to my visit. In the event that my health plan determines a service to be “not payable”, I will be responsible for the complete charge and agree to pay the costs of all services provided. If I am uninsured, I agree to pay for the medical services rendered to me at time of service.  

2. INSURANCE AUTHORIZATION FOR ASSIGNMENT OF BENEFITS

I hereby authorize and direct payment of my medical benefits to (WEST VALLEY OB/GYN) on my behalf for any services furnished to me by the providers.

3. AUTHORIZATION TO RELEASE RECORDS

I hereby authorize (WEST VALLEY OB/GYN) to release to my insurer, governmental

agencies, or any other entity financially responsible for my medical care, all information,

including diagnosis and the records of any treatment or examination rendered to me

needed to substantiate payment for such medical services as well as information  required for precertification, authorization or referral to other medical provider.

4. MEDICARE REQUEST FOR PAYMENT

I request payment of authorized Medicare benefits to me or on my behalf for any services furnished me by or in (WEST VALLEY OB/GYN).

 I authorize any holder of medical or other information about me to release to Medicare and its agents any information needed to determine these benefits or benefits for related 

services.

. SIGNATURE AUTHORAZATION FOR PAYMENT 

              I request that payment of authorized Medicare and or any other insurance benefits be 

              made directly to Nicholas Bujak, MD. OB/GYN for services furnished to me. I authorize

              any holder of medical information about me needed to determine these benefits or the

              benefits payable for related services, be released to Nicholas Bujak, MD OB/GYN and 

              their agents. I understand that it if my financial account goes to collections, all collection

              fees will be added to the original balance. I understand if I do not cancel my appointment 

24 hours prior to the appointment time, or as indicated on a signed cancellation agreement, I will be charged a $25.00 cancellation fee. 

IF YOU DO NOT HAVE INSURANCE COVERAGE, FULL PAYMENT IS EXPECTED AT THE TIME OF YOUR VISIT. IF WE ARE BILLING YOUR INSURANCE COMPANY, A COPY OF YOUR INSURANCE CARD(S) WILL BE PHOTOCOPIED AT EACH VISIT. IF YOU DO NOT HAVE YOUR CURRENT INSURANCE CARD(S), FULL PAYMENT IS EXPECTED AT THE TIME OF SERVICE. PLEASE SIGN BELOW STATING THAT YOU UNDERSTAND THIS POLICY.